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第三屆【星雲文學獎】參賽表格v1  

（表格可自行複印） 

參賽作品聲明書（請務必填寫）

本人___________（身份證/報生紙號碼：________________________­­­­），在此聲明以上資料

及參賽作品（題目：_______________________________）附合比賽簡章的所有條規，同時沒有涉及任何抄襲、盜用、侵害他人著作版權的行為。

得獎作品若有違規或侵害他人著作版權，本人願意遵循第三屆星雲文學獎簡章第十二條第八節條款，無條件繳回獎金、獎杯、獎狀以及所有獎勵予主辦單位；若有任何因侵害他人著作版權而衍生的法律責任，將由本人自行承擔，與主辦當局無關。

以上事項，特此聲明。                                           參賽者簽名：

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日期：

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